"אי גילוי" וחיתום בדיעבד
[09/2022]
בתקופה האחרונה נתקלתי לא אחת בניסיון של חברות הביטוח לשלול כיסוי ביטוחי בפוליסות בריאות, מחלות קשות, סיעוד וכיוצ"ב, על בסיס טענות של אי גילוי מצב רפואי קודם ו/או בשל טענה כי בהצהרת הבריאות ניתנו תשובות לא נכונות ו/או כוזבות.
לא אחת המבטחות משלשלות לכיסם את פרמיית הביטוח [ולעיתים גם משך שנים רבות], ולא טורחות לבדוק כדבעי את מצבו הרפואי של המבוטח טרם קבלתו לביטוח וטרם קרות האירוע הביטוחי ומסכימות לקבל את המבוטח לביטוח (ולפעמים אף ללא הצהרת בריאות ממשית). לאחר קרות מקרה הביטוח, פועלת המבטחת לאיסוף תיקיו הרפואיים של המבוטח [לעיתים אף משחר ההיסטוריה ואף מינקות], תוך חיפוש "מצב רפואי קודם", שיהא בו כדי להביא לשלילת הכיסוי הביטוחי והפיצוי, בבחינת מעין עריכת "חיתום בדיעבד".
"יש לציין, כי גם המחוקק היה ער לבעייתיות הטמונה בנוהגן של חברות הביטוח לבצע חקירה ודרישה יסודית ומלאה, רק לאחר קרות מקרה הביטוח ("חיתום בדיעבד"), וכי נתן לכך ביטוי בחוק חוזה הביטוח עצמו: סעיף 8(1) לחוק שולל מהמבטח את זכותה לתרופות, בגין הפרת חובת הגילוי ע"י המבוטח מכח סעיף 7 לחוק, אם המבטח "ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא גרם לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה" (למעט במקרה בו "התשובה שלא היתה "מלאה וכנה" ניתנה בכוונת מרמה" )." תא (י-ם) 2349/05 תמר בודור נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ [כב' הש' יצחק מילנוב, פס"ד 11/12/2006]
בית המשפט אינו מקבל באופן אוטומטי טענה של מבטחת לאי גילוי ולא פעם נדחתה טענתה של מבטחת לפטור מתשלום תגמולי הביטוח, על סמך אי אמיתותה, כביכול, של הצהרת המבוטח, כאשר המבטחת, מצידה, לא נקפה אצבע כדי לבדוק אמיתותה של הצהרה זו. בעניין בודור בודור [תא (י-ם) 2349/05 תמר בודור נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ [כב' הש' יצחק מילנוב, פס"ד 11/12/2006], אף צוין כי: "לא יעלה על הדעת, שהצהרתה הסובייקטיבית של המנוחה תספק את הנתבעת טרם הנפקת הפוליסה, אך בהגיע עת פקודה, קרי- כשהנתבעת נדרשת לשלם את תגמולי הביטוח, .... בהן שילמה המנוחה לנתבעת את דמי הביטוח כסדרם !) - הרי שהצהרתה הסובייקטיבית של המנוחה- כבר אינה מספקת, הפלא ופלא, את הנתבעת ! על התנהגות כגון דא נאמר: "נאה דורש אך לא נאה מקיים" !... על כן, אין להשלים עם מצב, בו נוהגן הפסול של חברות הביטוח - להסתפק, בשלב הטרום-חוזי, בהליכי חיתום חלקיים וחסרים – יהווה לאחר מכן עילה בידיהן לבטל את פוליסת הביטוח , בטענה של הטעיה, תוך שהן מגלגלות את רשלנותן שלהן לפתחו של המבוטח. על חוסר תום הלב הטמון בכך, כבר עמד כב' השופט ח' ה' כהן בפרשה הידועה, בענין בנקרס נ' חאדר: "שוב מנסה חברת-ביטוח, לאחר שהיא או סוכניה חיזרו אחרי המנוח עד שביטח את עצמו ואת מכוניתו אצלה ושילם לה פרמיות טבין ותקילין, להתנער בטענות-סרק מחבותה על-פי הפוליסות שהוציאתן לו.... ועתה, משנקראה למלא התחייבותה, צווחת היא ככרוכיה ואומרת, המנוח העלים ממני עובדה חשובה" (ע"א 349/74 בנקרס אנד טריידרס חברה נ' עזבון המנוח עבד אל רחמן מחמוד חאדר, פ"ד כט(1) 827, 832-833 מיום (1975))...".
יודגש, כי על פי סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח נקבע כי המבטח אינו זכאי להסתמך על טענת אי גילוי לאחר שחלפה תקופה של שלוש שנים ממועד כריתת חוזה הביטוח, אלא אם כן יוכח כי המבוטח פעל בכוונת מרמה בעת ההתקשרות הביטוחית.
בהקשר לסוגייה זו, עשה המחוקק צעד נוסף, לכיוון המבוטחים, כאשר בשנת 2004, הותקנו תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.
בתקנות אלו הותוו הוראות לעניין מצב רפואי קודם של מבוטח ובדבר אפשרות המבטחת לסייגו. כאשר הוגדר בתקנות כי:
"מצב רפואי קודם" - מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לענין זה, "אובחנו במבוטח"- בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח;
"סייג בשל מצב רפואי קודם" - סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.
התקנות איבחנו בין סייג כללי של מצב רפואי קודם, לבין סייג ספציפי של מצב רפואי קודם למבוטח מסויים.
בעוד שלגבי סייג כללי בשל מצב רפואי קודם, נקבע כי סייג כזה יהיה תקף לתקופה של שנה או חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח. [תלוי בגיל המבוטח בתחילת תקופת הביטוח. כשגילו היה פחות מ- 65 שנה- הסייג תקף לשנה, וכשגילו היה מעל לגיל זה- הסייג תקף לחצי שנה]
הרי שלגבי סייג ספציפי של מצב רפואי קודם למבוטח מסויים, יכול המבטח לסייג את חבותו או את היקף הכיסוי, לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח, לצד אותו מצב רפואי מסויים. [יצוין בהקשר לכך, כי אף נקבע [בסע' 4 לתקנות] כי סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם, והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח].
במילים אחרות, אם בפוליסה היה סייג כללי בשל מצב רפואי קודם, אזי סייג זה עשוי להיות תקף רק לתקופה של שנה או חצי שנה מתחילת תקופת הפוליסה והכל כמובן, כשאין מדובר בהתנהלות בכוונת מרמה של המבוטח.
סיכומו של דבר, גם כאשר חברת ביטוח דוחה את המבוטח על בסיס טענת אי גילוי ו/או הסתרת מידע מהותי, הרי שלא ניתן לקבל באופן גורף ואוטומטי את טענת המבטחת, ויש לבחון בראש ובראשונה (מבחינה משפטית), את התקופה שחלפה ממועד כריתת חוזה הביטוח ועד האירוע הביטוחי. לאחר מכן וכשלב שני, יש לבחון לדעתי, את אופן ההתקשרות הביטוחית. לא אחת השאלות בהצהרת הבריאות מנוסחות באופן גורף וכמקשה אחת באופן שמבוטח רגיל אינו יכול להבין עד תום את שנשאל.
בהקשר לכך אציין, כי לפי חוזר נוסף של המפקח על הביטוח, משנת 2015, נקבע, בין היתר, כי שאלות ינוסחו, באופן פשוט, מובן, שאלות לא יכרכו מחלות מתחומי רפואה שונים, אלא ייוחדו לתחום רפואה אחד, שאלות לא ינוסחו באופן גורף וכללי. שאלות לא יכללו, ככל הניתן, מונחים העשויים להתפרש באופנים שונים, שאלות ינוסחו כך שייעשה שימוש במונחים מוכרים וידועים לציבור, ככל הניתן, או במונחים שאדם שלקה במחלה או ליקוי רפואי מסוים אמור לדעת להשיב עליהן אף שאינו בעל השכלה רפואית. שאלות יתייחסו למצב עובדתי בלבד; לא יישאלו שאלות שנדרשת בהן הערכה סובייקטיבית, אמונות או דעות של מועמד לביטוח, באשר למצבו. אם מבוקש מידע ביחס למצב כרוני ומתמשך של מועמד לביטוח, יפורט בשאלה כי מבוקש מידע ביחס למצב שמתקיים באופן רציף, לאורך פרק זמן שהגדיר הגוף המוסדי בשאלון הרפואי, ולא ביחס לאירוע חד פעמי.
__________________________
אין באמור לעיל בכדי להוות משום יעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי או חוו"ד . בכל מקרה יש לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.