מעשה מכוון / מרמה בתביעה לתגמולי ביטוח

מעשה מכוון / מרמה בתביעה לתגמולי ביטוח

05/2025

הפעם ברצוני להתייחס בקצרה לאחת הסוגיות שחוזרות פעם אחר פעם בהליכים משפטיים מול חברות הביטוח.

לא אחת טוענת המבטחת כי המבוטח פעל במרמה וכי בשל כך אינו זכאי לקבל את תגמולי הביטוח. טענת המרמה עשויה לעלות ככלל, באחד מהמצבים הבאים: בקשר לעצם האירוע (טענת אירוע מבוים, טענה לפעולה במרמה או בכוונת מכוון) והשני, טענה בקשר להיקף הנזק (דהיינו כי הנזק - או חלקו - הנדרש בתביעה אינו ממשי ו/או הינו מופרז העולה כדי מרמה).

במאמר זה אעסוק בקצרה רק במרכיב אחד מהמצב הראשון - דהיינו פעולה אשר נערכה בכוונת מכוון / במרמה. ככל שהדבר יתאפשר ובלי נדר, נעסוק ביתר האפשרויות וכן במצב השני במאמר המשך. 

אחד מפסקי הדין הידועים בעניין זה, ניתן בבית המשפט העליון בעניין רוזנצוויט: ע"א 2016/00 אנטולי רוזנצוויט נ' יעקב רוזנבליט. סיפור המעשה בקצרה: רוזנצוויט היה מהנדס קונסטרוקציה אשר תכנן הנדסית שני בתים. בשלב גמר השלד התגלו סדקים ונמצא כי התכנון לא עמד בתקן הנדרש. המהנדס הודה כי הבעיה העיקרית נעוצה בתכנון אשר חרג מנתוני חוזק החומרים כפי שחייב התקן. לשיטתו, לכל חומר יש מקדמי ביטחון מבחינת החוזק שלו ומאחר וידע כי לחומרים בהם השתמש יש אפשרות להחזיק מעמד בצורה סבירה גם מעבר למקדמי הביטחון חרג (ביודעין) ממקדמי הביטחון של התקן זאת מאחר והיה נתון בלחץ מצד הלקוחות להוזיל את עלות הבניה. חברת "הדר" טענה כי בשל כך, לא ניתן לראות במעשה המהנדס כרשלנות כי אם בפעולה מכוונת.

הערכאה הראשונה (כבוד השופט קלינג - מחוזי ת"א) קבע כי אין להכיר בכיסוי הביטוחי משום שכיסוי ביטוחי למעשים מכוונים נוגד את תקנת הציבור. בנסיבות, דחה בית המשפט המחוזי את התביעה.

ערעור שהוגש לבית המשפט העליון התקבל ובמסגרתו נקבע, על בסיס סעיף 26 לחוק חוזה הביטוח, כי על מנת לקבוע כי מעשה כלשהו נעשה בכוונת מכוון / מרמה הרי שיש לבחון האם המבוטח עשה כן על מנת לגרום לתוצאה. סעיף 26 לחוק נועד למקרים כמו גרימת הצתה מכוונת על-מנת לזכות בדמי ביטוח אך בענייננו, אומנם הייתה כוונה בחיסכון של עלויות אך לא הייתה כוונה בגרימת נזק (קרות מקרה הביטוח). רוצה לומר, על מנת לקבוע כי המבוטח פעל במרמה, הרי שעל המבטחת להוכיח כי הוא עשה כן, מתוך מטרה לגרום למקרה הביטוח. אם המבוטח פעל בכוונת מכוון אך לא היה לו רצון לגרום למקרה הביטוח, הרי שהוא עשוי להיות זכאי לקבל את תגמולי הביטוח.

ולהלן עיקרי הדברים כפי שנקבעו בפסק הדין בבית המשפט העליון:

"ואולם נראה לי כי הערכאה הראשונה החמירה עם המערער יתר על המידה בכנותה את מעשהו "מעשה מכוון". מכאן קביעתה הנחרצת שלפיה המערער עשה מעשים "הנוגדים את תקנת הציבור". ... איני סבורה שהיה נכון לקבוע כי מקרה הביטוח נגרם בידי המבוטח במתכוון, כלשון סעיף 26. כוונה בהתייחס לתוצאה ("נגרם מקרה הביטוח") מאופיינת במטרה לגרום לתוצאה ... סעיף 26 לחוק .. נועד למקרים כמו גרימת הצתה מכוונת על-מנת לזכות בדמי ביטוח או ביום פריצה למטרה זו ... המערער לא חפץ בנזק (קרות מקרה הביטוח), ואני מתקשה לראות מה תועלת הייתה צומחת לו מקרות מקרה הביטוח. המערער סמך על כך שלתקן הישראלי יש "מקדם ביטחון", ולכן חשב – אף שלא היה צריך לחשוב כך – שיעלה בידו להקים בית בטוח תוך הוזלת העלויות. ודאי שבכך לא נהג כראוי, אך אין מדובר בגרימת מקרה הביטוח במתכוון. ...מעשהו של המבוטח יכול שיהא מכוון, כגון נהיגתו של כלי-רכב, שהיתה מכוונת; כל עוד לא התכוון הנהג לדרוס אדם אלא רק התרשל ועקב כך דרס אותו, הביטוח יחול".

חברת "הדר" לא השלימה עם התוצאה וביקשה לקיים דיון נוסף בבית המשפט העליון. ואכן במסגרת דיון נוסף אושרה ההלכה שנקבעה לעיל ונקבע כי:

"אכן, במבט ראשון, הלכה זו מעוררת קשיים, באשר, לכאורה, עלולה היא להתפרש כמעודדת בעלי מקצוע להתפשר על סטנדרטים מחייבים של בטיחות משיקולים כלכליים צרים, מתוך ידיעה שלא הם יישאו בנזק, אלא חברות הביטוח. ואולם, בחינה מעמיקה יותר של ההלכה מעלה, כי המדיניות המשפטית המונחת ביסודה מביאה לתוצאה יעילה וצודקת. מדיניות זו מטילה את האחריות החברתית והכלכלית ליצירת תמריץ להפחתת סיכונים בחברה, על חברות הביטוח במקום על כל מהנדס בנפרד. מדיניות זו מכירה בתפקידן החברתי המיוחד של חברות הביטוח. היא מתיישבת עם התפיסה כי "על חברות הביטוח כמו על הבנקים ניתן להשקיף כעל מעין סוכנות חברתית".

דברים דומים יושמו בפסק הדין בעניין ת.א (ת"א) 3075/98 אילנות הקריה (ישראל) בע"מ נ' הועדה המקומית לתכנון ובניה חולון: "בענייננו, כפי שפורט לעיל בהרחבה, הוכח, כי בקרב הועדה המקומית התפתחה פרקטיקה של אי הקפדה על התכסית וכי בפועל הושם דגש רק על התאמת קווי הבניין, מספר הקומות ומספר יחידות הדיור לאמור בתכנית. פועל יוצא של האמור הוא, כי הועדה נהגה לאשר בקשות להיתר החורגות מנספח הבינוי, כפי שקרה במקרה נשוא ענייננו. התנהלות הועדה המקומית בענייננו עולה, אמנם, לכדי הפרת חובה חקוקה והיא אף נגועה ברשלנות ואולם אין לראות בה בגדר מעשה או מחדל הכרוכים במרמה או באי יושר. וודאי וודאי שאין לייחס לוועדה המקומית כוונה בעלת אופי פלילי לעשות מעשה שיזכה אותה בתגמולי הביטוח, כדוגמת מבוטח המשמיד נכס על מנת לזכות בדמי הביטוח. אשר על כן, אני קובעת, כי הועדה המקומית מבוטחת במסגרת פוליסת האחריות המקצועית לתקופה הרלוונטית לתיק זה".

אומנם פסקי הדין הנ"ל הגדירו את המונחים בקשר לפוליסת אחריות מקצועית, אך נראה כי ניתן להכיל קביעות אלו גם בקשר לפוליסות מתחומים אחרים. דהיינו אם יוכח כי המבוטח פעל באופן מכוון אך לא מתוך מטרה לגרום למקרה הביטוח, אזי, נראה כי לאור ההלכה שנקבעה בפסק הדין רוזנצוויט, לא תוכל המבטחת לשלול את הכיסוי הביטוחי. בהקשר לכך נחדד ונוסיף, כי הנטל להוכיח מרמה בתביעה לתגמולי הביטוח מוטל על חברת הביטוח ובהתאם להלכה הפסוקה נקבע לא אחת כי מדובר בנטל כבד.