כיסוי ביטוחי על בסיס נזק ראשון, מהו?

כיסוי ביטוחי על בסיס נזק ראשון, מהו?

12/2024

הפעם ברצוני להתייחס לכיסוי הביטוחי על בסיס נזק ראשון - דבר נפוץ בפוליסה בעיקר בכיסוי מפני פריצה.

כידוע סעיף 60 לחוק חוזה הביטוח קובע את עקרון ביטוח החסר / תת ביטוח. משמעות האמור כי אם בשעת כריתת חוזה הביטוח סכום הביטוח אינו משקף את שוויו של הנכס המבוטח, אזי חבות המבטחת תפחת כשיעור יחסי שהוא כיחס שבין סכום הביטוח שבפוליסה לבין שווי הנכס בשעת כריתת חוזה הביטוח.

במילים אחרות, אם נניח כי בשעת כריתת חוזה הביטוח הצהיר המבוטח כי שוויו של הנכס עומד בסך של 100,000 ₪, הרי שאם בדיעבד (לאחר האירוע הביטוחי) נמצא כי למעשה שוויו של הנכס עמד בסך של 200,000 ₪, אזי חברת הביטוח תשלם תגמולי ביטוח בשיעור מופחת - יחסי והיינו 50% בלבד מהנזק.

הביטוח על בסיס נזק ראשון שאינו כפוף לביטוח חסר, מאפשר למבוטח להוזיל את הפרמיה, שכן במצב זה לא נדרש כיסוי ביטוחי מלא בגין שוויו המלא של מושא הביטוח אלא רק על סכום חלקי.

ביטוח בשיטת נזק ראשון מהווה סייג לתחולתו של סעיף 60 לחוק וקובע כי המבוטח יהיה זכאי לפיצוי מלא בגין הנזק, בגבולות האחריות הקבוע בפוליסה, למרות שסכום הביטוח הינו חלקי ואינו משקף את השווי המלא.

כיסוי זה יתווסף לפוליסה במקרים בהם הסיכוי להתרחשות הנזק הטוטאלי הוא נמוך. לדוג', כאשר בבית העסק תכולה גדולה שגם אינה גניבה, הרי שהסיכוי לנזק טוטאלי בפריצה נמוך יותר (בפרט כאמור אם מדובר בפריטים שאינם גניבים) ביחס לסיכוי לנזק טוטאלי בנזקי אש. לדוג', אם בבית עסק בתחום הביגוד מצויה תכולה בהיקף של מיליוני שקלים, הרי שהסיכוי כי בפריצה יעלה בידי הגנבים לגנוב את כל המלאי הינו נמוך, אך מנגד הסיכוי לנזק טוטאלי באש הינו גבוה.

לכן, במקרים מעין אלו עשוי המבוטח / הסוכן לבקש להגביל את הכיסוי בנזק פריצה לסכום מוגבל (שאינו משקף את כל שווי המלאי / התכולה) ושאינו כפוף לביטוח חסר. במקרה זה, אם הנזק שיגרם יהיה נמוך מסכום הביטוח בנזק ראשון או שווה לו, תשלם המבטחת למבוטח את כל הנזק מבלי לערוך תחשיב של ביטוח חסר. אך אם הנזק יעלה על סכום הביטוח בנזק ראשון, אזי המבוטח יקבל פיצוי חלקי (מוגבל לסכום הביטוח בנזק ראשון).

בעניין ת"א 3088-07 הידקו גבעתי בע"מ נ' כלל  (כב' הש'  שאול מנהיים) נקבע: "אין חולק כי סכום הביטוח הכולל מפני פריצה לציוד עמד במועד הרלבנטי על כ-1,515,000 ₪. אין מדובר ב"סכום ביטוח" במובן הרגיל של המילה, אלא בביטוח (מפני פריצה) על בסיס "נזק ראשון" ובתקרת הכיסוי במסגרתו. המשמעות היא שלעניין פריצה אין בודקים קיומו של תת-ביטוח, אולם השיפוי למבוטח מוגבל לתקרה המוסכמת. בביטוחים כאלה מלכתחילה אין המבוטח מבקש שסכום הביטוח ישקף את מלוא ערך הרכוש המבוטח, אלא הוא מעריך מהו ערכו של אותו רכוש העלול, להערכתו, להיגנב בקרות מקרה ביטוח בודד של פריצה, וסכום הביטוח (וליתר דיוק תקרת הכיסוי) לעניין פריצה עומד על סכום זה. כאשר ערך הנזק שנגרם במקרה פריצה בודד נמוך מסכום זה, יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בשיעור מלוא הנזק (בניכוי השתתפות עצמית) מבלי שתגמולי הביטוח יופחתו מחמת תת-ביטוח. כאשר ערך הנזק שנגרם במקרה פריצה זהה לתקרת הכיסוי או עולה עליה, יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בגובה תקרת הכיסוי (בניכוי השתתפות עצמית) ללא הפחתה בשל תת-ביטוח, ויתרת הנזק איננה מכוסה....".

בעניין ת.א (שלום, ת"א) 81944/00 סוריקטה בע"מ נ' סהר חברה לביטוח בע"מ נקבע: "לא מצאתי ממש בטענת הנתבעת באשר לחיסוי ביטוחי חסר עקב "תת ביטוח", שכן הוכח כי התובעת ביקשה וקיבלה חיסוי ביטוחי לתחולה עד לסכום של 150,000 $ "כנזק ראשון", שמשמעו הינו חיסוי ביטוחי עד  לסכום הנקוב בפוליסה, גם אם בפועל עולה שווי הסחורה בבית העסק על תקרת הביטוח המצויינת".

סיכומו של דבר, מאחר ומדובר בכיסוי חלקי של מושא הביטוח, אזי חשוב עד מאוד, להסביר היטב למבוטח את משמעות הכיסוי (יתרונות מול חסרונות). לא אחת נתקלתי במבוטחים אשר רכשו כיסוי מוגבל בנזק ראשון ובדיעבד, לאחר האירוע הביטוחי, לא הבינו מדוע הפיצוי הינו חלקי וחסר. אין מדובר במונח סטנדרטי ומוכר לכל. לכן, בפוליסות בהן הוחלט על ידי המבוטח והסוכן / יועץ הביטוח להגביל את הסכום לנזק ראשון, חשוב להסביר היטב למבוטח את משמעות הכיסוי ואת מגבלותיו ובין היתר, מחד חסכון בפרמיה, אך מאידך את מגבלת הכיסוי במקרה בו הנזק יעלה על הסכום המבוטח בנזק ראשון (ואף רצוי להחתימו על מסמך בו מאשר כי קיבל את ההסבר על משמעות הכיסוי).